José Aparecido de Magalhães
Resumo
A segurança do paciente é reconhecida como componente essencial da qualidade assistencial e da sustentabilidade dos sistemas de saúde. Apesar da consolidação normativa no Brasil, persistem fragilidades estruturais que comprometem a efetividade do disclosure e a atuação estratégica dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP). Este artigo analisa a relação entre planejamento institucional, governança clínica e cultura justa, com ênfase nos serviços de urgência e emergência do Sistema Único de Saúde (SUS). Fundamenta-se em dados epidemiológicos nacionais e internacionais, no Global Patient Safety Report 2024 da World Health Organization (WHO, 2024) e nas diretrizes do Protocolo de Londres 2024. Conclui-se que a consolidação da cultura de segurança depende da integração entre planejamento estratégico, autonomia institucional e implementação sistemática de metodologias de análise sistêmica.
Palavras-chave: Segurança do paciente; Governança clínica; Disclosure; Planejamento estratégico; SUS; Cultura justa.
A magnitude do dano associado ao cuidado em saúde é amplamente documentada. Segundo a World Health Organization (2024), aproximadamente 1 em cada 10 pacientes sofre dano durante a assistência, resultando em mais de 3 milhões de mortes anuais em nível global. Estima-se ainda que mais da metade desses danos sejam evitáveis, configurando falha sistêmica e não apenas erro individual.
Nos países de baixa e média renda, ocorrem cerca de 134 milhões de eventos adversos por ano, contribuindo para aproximadamente 2,6 milhões de mortes anuais (WHO, 2024). Esses dados posicionam a segurança do paciente como problema estrutural de saúde pública.
No Brasil, estudos epidemiológicos indicam incidência de eventos adversos hospitalares variando entre 2,9% e 16,6% dos pacientes internados, a depender do tipo de instituição e metodologia empregada (MENDES et al., 2009; PAIVA et al., 2010). Tais números evidenciam que o fenômeno não é residual.
O Global Patient Safety Report 2024 demonstra que a distância entre reconhecimento normativo e implementação efetiva permanece significativa:
Apenas 29% dos países desenvolveram plano nacional estruturado de segurança do paciente;
38% implementaram sistemas nacionais de notificação de incidentes;
Apenas 20% incorporaram formalmente segurança do paciente nos currículos de formação profissional;
Somente 18% publicam relatórios anuais de segurança (WHO, 2024).
Esses indicadores revelam que a governança da segurança ainda é incipiente em grande parte do mundo, inclusive em sistemas universalistas.
No Brasil, além da incidência hospitalar documentada, os serviços de urgência e emergência apresentam fatores de risco adicionais.
Estudos nacionais apontam que:
Cerca de 64% dos hospitais de emergência operam permanentemente superlotados;
Aproximadamente 19% frequentemente operam acima da capacidade instalada;
Departamentos de emergência figuram entre os principais locais de ocorrência de incidentes;
Eventos mais frequentes incluem falhas relacionadas à medicação, infecções associadas à assistência, quedas e lesões por pressão (ANVISA, 2022; MENDES et al., 2009).
Fatores contribuintes incluem:
Dimensionamento inadequado de pessoal;
Sobrecarga assistencial;
Jornadas prolongadas;
Falhas na comunicação clínica.
A superlotação compromete a aplicação rigorosa de protocolos e reduz a confiabilidade do sistema.
O disclosure consiste na comunicação transparente e estruturada de eventos adversos ao paciente e familiares. A WHO (2024) reconhece a divulgação de eventos adversos como elemento essencial do engajamento do paciente e do fortalecimento da confiança institucional.
Entretanto, a implementação do disclosure depende de cultura organizacional não punitiva. A literatura de segurança do paciente destaca que ambientes caracterizados por medo e responsabilização individual tendem a apresentar subnotificação e aprendizado limitado (REASON, 2000; DEKKER, 2012).
No contexto público brasileiro, observa-se frequentemente:
Receio de repercussão política;
Confusão entre investigação sistêmica e processo disciplinar;
Fragilidade na proteção institucional ao notificante;
Ausência de protocolos formais de comunicação pós-evento.
Sem cultura justa, o disclosure torna-se prática episódica e não estruturante.
O Protocolo de Londres 2024 reafirma que a maioria dos problemas de segurança decorre de vulnerabilidades sistêmicas, não de falhas individuais isoladas (VINCENT et al., 2024).
A metodologia propõe:
Reconstrução cronológica estruturada;
Identificação de defesas e barreiras;
Análise de fatores contribuintes;
Formulação de recomendações priorizadas;
Monitoramento da implementação.
O documento enfatiza ainda que a investigação deve ser claramente separada de processos disciplinares, salvo em situações específicas de negligência intencional (VINCENT et al., 2024).
A adoção institucional sistemática dessa metodologia pode fortalecer a governança clínica no SUS.
O Programa Nacional de Segurança do Paciente (BRASIL, 2013) instituiu a obrigatoriedade de criação de Núcleos de Segurança do Paciente. Entretanto, a efetividade dessas estruturas depende de:
Vinculação direta à alta direção;
Autonomia técnica;
Orçamento dedicado;
Autoridade para monitorar e exigir implementação de recomendações.
A ausência de planejamento estratégico estruturado compromete a continuidade de projetos de segurança entre ciclos de gestão.
A WHO (2024) ressalta que a assistência insegura impõe custos bilionários aos sistemas de saúde. Eventos adversos geram prolongamento de internações, retrabalho, judicialização e impacto reputacional.
Decisões baseadas exclusivamente no menor custo imediato — como aquisição de insumos de qualidade inferior —, ato frequente nas compras por processo licitatório no poder público, podem produzir aumento de eventos adversos e custos indiretos superiores à economia inicial.
Assim, segurança do paciente deve ser compreendida como investimento estruturante.
Os dados epidemiológicos nacionais e internacionais demonstram que o dano associado ao cuidado em saúde permanece relevante e, em grande parte, evitável.
No contexto brasileiro, a consolidação do disclosure e da cultura justa depende de:
Planejamento estratégico estruturado;
Continuidade político-administrativa;
Autonomia real dos Núcleos de Segurança do Paciente;
Implementação metodológica sistemática do Protocolo de Londres;
Proteção institucional ao profissional notificante.
Sem governança clínica consistente, a segurança permanece no campo normativo, sem impacto transformador na prática assistencial.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Relatórios de Segurança do Paciente. Brasília: ANVISA, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, 2013.
DEKKER, S. Just culture: balancing safety and accountability. 2. ed. Farnham: Ashgate, 2012.
MENDES, W. et al. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International Journal for Quality in Health Care, v. 21, n. 4, p. 279–284, 2009.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, v. 320, p. 768–770, 2000.
VINCENT, C. et al. Análise Sistêmica de Incidentes Clínicos: O Protocolo de Londres 2024. São Paulo: IBSP, 2024.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global patient safety report 2024. Geneva: WHO, 2024.
